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世界醫學重大突破

急性腸道假阻塞新救星 -- 你哦史地各鳴 (Neostigmine)

黃頂立 DEENG-LIH HUANG, Ph.D.
美國哥倫比亞大學生物有機化學博士 
E-mail: dh459@columbia.edu 
(電腦字數統計：中文字 1,848，英數字 111 ；有 1 個表)

喜歡吃雞的雞迷 (Jimmy) 在攝護腺切除手術後，下腹開始脹氣大起來，以為是因為幾天沒有排便而沒加以特別留意。結果當下腹絞痛嚴重惡化時，雞迷 (Jimmy) 就盲腸穿孔飄飄然提早飛回天堂吃雞去了。

世界最具聲望的醫學期刊之一 -- 新英格蘭醫學期刊 (N Engl J Med) 最近提前公布將在 (1999 年) 7 月 15 日發表的一項重要研究，因為這研究在臨床上有很重要的應用，愈早公布愈可拯救更多的生命和減少更多的疾病痛苦折磨。

這個全世界第一個隨機雙盲對照組控制的研究，是西雅圖華盛頓大學的波內客 (RJ Ponec) 等人用「你哦史地各鳴」(neostigmine) 來治療「急性腸道假阻塞」(acute colonic pseudo-obstruction) 的最新重大突破。

「急性腸道假阻塞」也叫「奧格維氏症候群」(Ogilvie's syndrome)，由英國醫師奧格維 (H Ogilvie) 在 1948 年的英國醫學期刊 (BMJ) 發表提出。「急性腸道假阻塞」是一種嚴重的無力衰竭的腸阻塞，其臨床表現和 x 光片十分近似大腸的機械性阻塞，但卻不是由於機械性原因（如腫瘤）所造成的腸阻塞；會造成下腹膨脹、盲腸和右半結腸的大量脹氣擴張，若延遲治療讓盲腸直徑擴張到大於 9-12 公分，很可能產生穿孔；若穿孔產生，死亡率會由 25-31% 增至 43-46%。

「急性腸道假阻塞」和結腸的交感和副交感神經支配不平衡有關。在結腸的自律神經支配中，副交感神經負責增加收縮性，而交感神經則減少能動性。英國卡地付皇家醫院的史地分身 (BM Stephenson) 等人在 1995 年結直腸病期刊 (Dis Colon Rectum) 指出，「急性腸道假阻塞」是由於大腸的副交感神經被過度抑制，而造成副交感神經作用不足所造成；而不是交感神經活動過度所造成。「你哦史地各鳴」(neostigmine) 是個可逆性乙醯膽鹼酯酉每 (acetylcholinesterase) 抑制劑，有模仿副交感神經的作用，可增加促進能動性的副交感神經傳導因子乙醯膽鹼 (acetylcholine)，所以可治療「急性腸道假阻塞」。

多重藥物和代謝的因素、及脊髓和腹膜後的創傷可改變結腸的自律神經支配，導致副交感神經過度的抑制、交感神經的刺激、或其者同時發生，因而造成結腸弛緩或「急性腸道假阻塞」。和「急性腸道假阻塞」有關聯的疾病，主要是心肺官能不足、手術後、和全身性病變。

過去「急性腸道假阻塞」的治療方法，包括用躺在病床休息、鼻與胃的抽吸、和靜脈點滴的保守醫療照顧，結腸鏡減壓 (colonoscopic decompression)，和手術。然而，保守醫療照顧的病人 3% 會產生盲腸或結腸穿孔 (perforation)，而其中一半病人會飛回天堂。此外，常用於嚴重病情治療的結腸鏡減壓是個技術困難、需要大量人力和時間的方法，不一定成功，且具危險性（成功率約 70%，復發率約 40%，病態率 3%，死亡率 1%）。手術的選擇被病人和腸子的狀況所決定，手術可包括盲腸切除、結腸造口、右側半結腸切除、或清腸。手術則常伴隨高病態率和死亡率，應保留給有腸缺血或穿孔徵兆、或結腸鏡減壓失敗的病人。

波內客 (RJ Ponec) 等人，將 21名保守醫療照顧 24 小時失敗、盲腸直徑至少 10 公分的病人，隨機分成雙盲的治療組 11 人 -- 靜脈注射 2 毫克 (mg)「你哦史地各鳴」(neostigmine)、和安慰劑對照組 -- 靜脈注射外觀相同的生理鹽水。這兩組的各方面基礎條件都相似。結果治療組 11 人中，有 10 人 (91%) 在注射後平均 4 (介於 3-30) 分鐘迅速消除脹氣或排便而減腸壓；而對照組則無人。同時治療組的下腹圍和腸直徑都顯著比對照組縮小（見表一）。

表一：「你哦史地各鳴」(neostigmine) 治療組和安慰劑對照組治療前後的下腹圍及盲腸和結腸直徑比較

由於「你哦史地各鳴」(neostigmine) 的半衰期為三小時，所以選擇三小時後對治療組首次治療無反應的那位病人和對照組的 7 名病人 [另 3 人因其他因素沒用「你哦史地各鳴」(neostigmine) 治療]，讓醫師和病人都知道的用「你哦史地各鳴」(neostigmine) 治療，結果也全都有效減腸壓。

所有用「你哦史地各鳴」(neostigmine) 治療的病人（18 人）的療效是 100%，其中立即療效是 94%（有一人是第二次注射才有療效）；復發率為 11%（2 人），必須用結腸鏡減壓，其中一人最後需手術切除部分結腸。由於研究人數太少，無法檢驗結腸穿孔和死亡率的風險。

「你哦史地各鳴」(neostigmine) 最常見的副作用為下腹痛，有 13 人（72%），其中 9人為輕徵下腹絞痛，4 人為中度至嚴重絞痛，不過全都是一次短暫性，沒第二次。其他副作用包括唾液分泌過多 (8 人、44%) 和嘔吐 (2 人、11%)。「你哦史地各鳴」(neostigmine) 的模仿副交感神經作用可誘發心跳徐緩，所以有 2 人有徵候性心跳徐緩，需注射 1 mg 抗膽鹼激性 (anticholinergic) 阿托品 (atropine，具抗副交感神經作用) 治療。

雖然這個研究的副作用很輕微，但像「你哦史地各鳴」(neostigmine) 這種副交感神經模仿藥物不是無風險的，像有潛在心跳徐緩、或用 beta-膽鹼激性抗拮劑者，可能較易誘發心跳徐緩。此外，「你哦史地各鳴」(neostigmine) 可增加呼吸道分泌和支氣管反應性 -- 可惡化支氣管痙攣。

恰兒的 (CS Child) 在 1984 年麻醉 (Anaesthesia) 期刊顯示，「你哦史地各鳴」(neostigmine) 和抗膽鹼激性劑葡萄糖口比咯糖 (glycopyrrolate) 同時使用，可減少「你哦史地各鳴」(neostigmine) 的中樞作用、而不減少增加結腸的能動性，所以這優點可用於往後進一步研究。

另外，「你哦史地各鳴」(neostigmine) 有 50% 是由腎臟排出，腎損傷者會增加「你哦史地各鳴」(neostigmine) 在腎臟的半衰期，而可能有模仿迷走神經的反應。

「你哦史地各鳴」(neostigmine) 2 mg 的藥物價格為 3 美元，加其他醫院費用後價格為 15 美元 -- 顯著的比結腸鏡減壓經濟很多。所以，有了這個經濟又有效的重大新突破，現在雞迷 (Jimmy) 可以不必飄飄然提早飛回天堂吃雞了。

(Written on 06/24/1999.)

© Copyright 1999-2002 DEENG-LIH HUANG. All rights reserved. 

Posted on 02/13/2002.

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