健保需要調高保費嗎？ 健保財務的健康措施
黃頂立 DEENG-LIH HUANG, Ph.D.
美國哥倫比亞大學生物有機化學博士
E-mail: dh459@columbia.edu
(電腦字數統計：中文字 2,097，英數字 64)
即使各級政府可償還積欠的 285 億元健保保費，健保財務仍需開源節流、維持健康，才能永續經營。而健保如果能採取一些措施使財務健康，健保保費不僅不必調高，反而要調降。
住院
以營利的角度來想像，病人的平均住院日數，私立醫院應該比公立醫院高。然而事實卻相反。根據衛生署的統計，1998 年台灣地區醫院一般病床的平均住院日數為 8.75 天，其中公立醫院反而比私立醫院高，各為 13.10 天和 7.22 天。而且諷刺的是，所有醫院中，又以衛生署所屬醫院的平均住院日數最高，為 18.35 天。
1998 年健保的住院支出為 831 億元，占當年支出的 30.86%。如果住院支出和住院日數成簡單的正比例，只要平均住院日數減少一天，健保的住院支出便可能減少 95 億元（占當年支出的 3.53%）。根據美國國家衛生統計局 (NCHS) 的資料，1996 年美國醫院的平均住院日數為 5.2 天。事實上，1998 年台灣地區私立醫院中，平均住院日數最低的醫學院校附設醫院已比美國低，只有 4.95 天。而如果所有醫院的平均住院日數都能達到這個數字，就可以減少當年的健保住院支出 470 億元。屆時健保保費不僅不必調高，反而要調降。所以合理的降低不必要的住院日數，是一個可做到並要積極做到的重點。
如何做？除了改善健全醫院管理和相關法令、去除非專業性的壓力和關說外，教育是個重點。例如教育民眾不要有把住院當住飯店的觀念，而在家裡可能比在醫院療養的健康復原狀況會更好。五月一日 NE Mayo 等人在中風期刊（Stroke 2000;31:1016）的一項最新研究便証實了這點。他們顯示，中風病人早出院回家接受看護和復健者（平均住院日數為 10 天），比待在醫院療養者（平均住院日數為 16 天）的健康復原狀況好。至於醫療費用，早出院回家接受看護和復健者也比待在醫院療養者的低（尚待正式發表）。他們還指出，這個結果可能也可以適用到其他慢性病。
另外，也要教育醫生降低不必要的住院。不久前我一位同學在美國做心臟血管造型手術
(angioplasty) 共住院兩天便回家療養，不知這在台灣將住院多久？日前唐飛胸腺瘤手術的住院日數為兩週；而五月三日因感染風寒（後又說是傷口未完全癒合），接受醫生建議又住院療養。公眾人物若能趁機建立典範，可以不必住院時不要住院，便可響亮的喚起人們節約健保支出。
藥費
藥費約佔醫療費用的 25%。大家都知道改善藥價黑洞和減少藥品浪費是重點。一個很少被探討的改善根本，是醫療商業文化的革新。藥商扣除藥品成本後賺取合理的利潤是正當的。但為了讓藥品順利核準上市和讓開藥方的醫生多開特定藥品，藥品的成本卻也可包括羞於見人的不正當成本，例如利益輸送、回扣、招待相關人員或醫生（和其家庭）吃喝玩樂休閒旅遊、侍奉服務醫生的費用、替醫生訂購設備和雜誌書刊……。羊毛出在羊身上，這些終究將反映到藥價上。
門診
1998 年健保支出中以門診支出最多，有 1,805 億元，占當年健保支出 67.07%。根據美國國家衛生統計局資料，1996 年美國每年每人平均門診次數為 3.4 次。健保局資料顯示，1998 年台灣每年每人平均門診次數高達 15.12 次。所以平均門診次數是有大幅降低的空間，因而門診支出也可大幅減少。
如何降低不必要的門診？教育還是扮演重要的角色。例如教育使大眾能夠擁有 (empower) 基本的健康知識，而不會因為一些可自行預防或療養就可痊愈的簡單症狀（如一般風寒感冒），就跑去看門診或甚至住院，而且還一定要開藥或打針。另外還可以建立一些獎勵措施，例如一年內門診次數愈少，下一年保費優惠折扣就愈多等。
預防
另外，還要教育大眾維持健康的飲食和生活形態、規律運動及補充適當的飲食補充品（dietary supplements），因而可提升整體國民的健康水平，不必要的門診自然就會降低。
同時還可施行一些獎勵措施，例如抽菸、吃檳榔是危害健康的重大因子，會增加醫療支出；所以對不抽菸、不吃檳榔者應降低保費，或對菸、檳榔加重課稅來填補健保收入。
對可促進健康、預防疾病和降低醫療支出的維他命、礦物質、草本和其他營養品等飲食補充品，健保應給付。
A Bendich 等人在西方醫學期刊 (West J Med 1997;166:306-312) 的一項研究，保守估計維他命
E (100-800 IU) 及含葉酸 (0.4-0.8 mg) 和鋅 (15-20 mg) 的綜合維他命，可減少美國 1995 年在冠狀心臟病、胎兒神經管缺陷、先天性心臟缺陷和體重不足早產兒的醫院費用約 245-262 億美元。
A Bendich等人在臨床治療期刊（Clin Ther 1999;21:1058-7）的另一項研究，保守估計年過
50 歲者每日服用鈣補充品 (1200 mg)，約可減少美國 1995 年髖骨骨折的直接醫院總支出 46% (26 億美元)。
法規
不過，由於台灣長久以來的法規不健康，將在美國是物美價廉的飲食補充品（食品），大多變成為昂貴的藥品或甚至禁品在台灣，所以健保要給付或人民要自付補充飲食補充品時，將會碰到價格昂貴或買不到的問題。去年打著保護消費者旗號的「健康食品管理法」，則更進一步惡化這個問題。
美國國會 1994 年訂立「飲食補充品健康和教育法案」 (DSHEA) 是鑑於 15 點事實，其中包括「承認科學研究顯示飲食補充品和促進健康、預防疾病及降低醫療支出有正面關聯」，「政府不應強加不合理的管理障礙來限制或遲緩安全的產品和正確的資訊給消費者的暢通管道」。「健康食品管理法」不知效法學習美國先進國家已行之有年的典範，卻還另立一個比大陸共產國家更嚴苛、更官僚、更不科學、更不合理的法。例如在人類歷史或在美國已是成熟使用多年的許多食品產品，竟還要求做種種安全療效檢驗、官僚的登記等，這不但不是保護消費者，反而是「強加不合理的管理障礙來限制或遲緩安全的產品和正確的資訊給消費者的暢通管道」，也因而剝奪了消費者應有的健康基本人權和間接的增加醫療支出。
要使健保財務健康所牽涉的層面非常廣泛複雜，需要全民的參與和努力。
(Written on 05/11/2000.)
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Posted
on 12/20/2001.
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