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世界醫學重大突破

急性腸道假阻塞新救星 -- 你哦史地各鳴 (Neostigmine) -- 精華版

黃頂立 DEENG-LIH HUANG, Ph.D.
美國哥倫比亞大學生物有機化學博士 
E-mail: dh459@columbia.edu 
(電腦字數統計：中文字 3,626，英數字 281 ；有  2 個圖和 1 個表)

喜歡吃雞的雞迷 (Jimmy) 在攝護腺切除手術後，下腹開始脹氣大起來，以為是因為幾天沒有排便而沒加以特別留意。結果當下腹絞痛嚴重惡化時，雞迷 (Jimmy) 就盲腸穿孔飄飄然提早飛回天堂吃雞去了。

新英格蘭醫學期刊 (N Engl J Med，世界最具聲望的醫學期刊之一) 最近提前公布一項重要研究，因為這研究在臨床上有很重要的應用，愈早公布愈可拯救更多的生命和減少更多的疾病痛苦折磨。

這個重要是研究是用「你哦史地各鳴」(neostigmine，見圖一) 來治療「急性腸道假阻塞」(acute colonic pseudo-obstruction) 的最新重大突破，是全世界第一個隨機、雙盲、對照組控制的研究，由西雅圖華盛頓大學的波內客 (RJ Ponec) 等人所發表。

圖一：「你哦史地各鳴」溴化鹽 (neostigmine bromide) 掀去神秘面紗後的盧山真面目

「急性腸道假阻塞」是什麼？

「急性腸道假阻塞」也叫「奧格維氏症候群」(Ogilvie's syndrome)，由英國醫師奧格維 (H Ogilvie) 在 1948 年的英國醫學期刊 (BMJ) 發表提出。「急性腸道假阻塞」是一種嚴重的無力衰竭的腸阻塞，其臨床表現和 x 光片十分近似大腸的機械性阻塞，但卻不是由於機械性原因（如腫瘤）所造成的腸阻塞；會造成下腹膨脹、盲腸和右半結腸的大量脹氣擴張，若延遲治療讓盲腸直徑擴張到大於 9-12 公分，很可能產生穿孔；若穿孔產生，死亡率會由 25-31% 增至 43-46% (見圖二)。

圖二：「急性腸道假阻塞」是一種嚴重的無力衰竭的腸阻塞，其臨床表現和 x 光片十分近似大腸的機械性阻塞，但卻不是由於機械性原因（如腫瘤）所造成的腸阻塞；會造成下腹膨脹、結腸（經常是盲腸和右半結腸）大量脹氣擴張。若延遲治療讓盲腸直徑擴張到大於 9-12 公分，很可能產生穿孔。若穿孔產生，死亡率會由 25-31% 增至 43-46%。© Copyright 1999 DEENG-LIH HUANG.

「急性腸道假阻塞」和結腸自律神經支配不平衡有關

「急性腸道假阻塞」和結腸的交感和副交感神經支配不平衡有關。在結腸的自律神經支配中，副交感神經負責增加收縮性，而交感神經則減少能動性。英國卡地付皇家醫院的史地分身 (BM Stephenson) 等人在 1995 年結直腸病期刊 (Dis Colon Rectum) 指出，「急性腸道假阻塞」是由於大腸的副交感神經被過度抑制，而造成副交感神經作用不足所造成；而不是交感神經活動過度所造成。「你哦史地各鳴」(neostigmine) 是個可逆性乙醯膽鹼酯酉每 (acetylcholinesterase) 抑制劑，有模仿副交感神經的作用，可增加促進能動性的副交感神經傳導因子乙醯膽鹼 (acetylcholine)，所以可治療「急性腸道假阻塞」。

「急性腸道假阻塞」產生狀況有那些？

多重藥物和代謝的因素、及脊髓和腹膜後的創傷可改變結腸的自律神經支配，導致副交感神經過度的抑制、交感神經的刺激、或其者同時發生，因而造成結腸弛緩或「急性腸道假阻塞」。和「急性腸道假阻塞」有關聯的疾病，主要是心肺官能不足、手術後、和全身性病變。

南尼 (G Nanni) 等人在 1982 年結直腸病期刊 (Dis Colon Rectum)，對 1948 年 10 月至1980 年 3 月發表在文獻的 351 名和另外 4 名在義大利首次發現的病人的分析研究，顯示 88% 的「急性腸道假阻塞」病人是由於腸外疾病所造成（如代謝和器官的官能不良、手術後的病變、外傷後的病變等）；而 12% 則和已知的疾病沒有關聯，也因此定義為自發性。

德國的羅生 (M Lausen) 等人在 1985 年手術學期刊 (Chirurg)，對 6 名「急性腸道假阻塞」病人研究，顯示除了少數自發性例子外，「急性腸道假阻塞」主要源於手術後的病變、外傷後的病變或腸外代謝的病變。若沒冶療，脹氣增加會導致高死亡率的盲腸穿孔。若直腸視鏡法減壓失敗，則必須要切除盲腸或右側半結腸。

德國的魏格哪 (M Wegener) 和波婿 (G Borsch) 在 1987 年手術內視鏡檢查法期刊 (Surg Endosc) 對 1948 年至 1987 年發表在文獻的 1,027 名和另外 14 名病人的分析研究，顯示和「急性腸道假阻塞」有關聯的疾病，主要是心肺官能不足、手術後、和全身性病變。

「急性腸道假阻塞」最常發生於 60-70 歲，男性多於女性

凡內客 (VW Vanek) 和艾噢-瘦蹄 (M Al-Salti) 在 1986 年結直腸病期刊 (Dis Colon Rectum) 對 400 名病人的分析研究，顯示「急性腸道假阻塞」最常發生於 60-70 歲，而且男性多於女性。

「急性腸道假阻塞」的過去治療方法

過去「急性腸道假阻塞」的治療方法，包括用躺在病床休息、鼻與胃的抽吸、和靜脈點滴的保守醫療照顧，結腸鏡減壓 (colonoscopic decompression)，和手術。然而，保守醫療照顧的病人 3% 會產生盲腸或結腸穿孔 (perforation)，而其中一半病人會飛回天堂。此外，常用於嚴重病情治療的結腸鏡減壓是個技術困難、需要大量人力和時間的方法，不一定成功，且具危險性（成功率約 70%，復發率約 40%，病態率 3%，死亡率 1%）。手術的選擇被病人和腸子的狀況所決定，手術可包括盲腸切除、結腸造口、右側半結腸切除、或清腸。手術則常伴隨高病態率和死亡率，應保留給有腸缺血或穿孔徵兆、或結腸鏡減壓失敗的病人。

義大利的法潤人 (AM Farinon) 等人在 1997 年義大利手術學檔案 (Ann Ital Chir)，對 29 名「急性腸道假阻塞」病人的研究，顯示消除結腸擴大所需的平均時間，用結腸內視鏡法和穿導管減壓治療需要 2.30 ± 0.50 天，而用保守治療或只用結腸內視鏡法減壓則需要 4.50 ± 2.47 天。用結腸內視鏡法和穿導管減壓治療沒有病人 (0%) 復發；而只用結腸內視鏡法減壓的 14 人中，則有 4 人 (28.6%) 復發。

墨西哥的昆特羅沙目帝歐 (I Quintero Samudio) 等人在 1997 年墨西哥胃腸學評論 (Rev Gastroenterol Mex) 期刊指出，「急性腸道假阻塞」一般治療後須發率為 20-50%；在醫院內的死亡率為 30%。

印第安那大學的瑞客思 (DK Rex) 在 1997 年北美胃腸內視鏡檢查法臨床期刊 (Gastrointest Endosc Clin N Am)，指出結腸內視鏡法減壓用於「急性腸道假阻塞」沒有一個定義明確的標準；使用這療法時，必須由專家操作，且必須考量這療法雖然可能有助益，但也可產生併發症；同時這療法並不完全有效，可再復發。

伯恩 (Bern) 大學的那夜夫 (M Naef) 等人在 1998 年 Zentralbl Chir 期刊對 57 名（36 男 21 女）平均 64.5 歲的「急性腸道假阻塞」的病人研究。在此「急性腸道假阻塞」病人的定義是下腹 X-光片顯示大腸擴大到至少 10 公分。其中 66.5% (38 人)是手術後或外傷後產生，剩下的 33.5% (19 人) 則是疾病嚴重時產生。63.2% (36 人) 是在產生前有靜脈注射麻醉劑。7% (4 人)只用保守的治療；其餘 93% (53 人) 用結腸內視鏡法減壓治療，這其中86% (49 人) 則用導管減壓。用結腸內視鏡法減壓治療的這 53 人中，有 2 人 (3.8%) 治療失敗，2 人 (3.8%)有併發症（1 人為腸缺血、另 1 人為腸穿孔），所以這 4 人 (7.5%) 必須手術治療。結腸內視鏡法減壓第一次治療的成功率為 88.6%，第二次治療則為 92.5%。一般併發症狀十分嚴重，病態比例 35%；總死亡率為 21% (57 人中有 12 人死亡)。

「你哦史地各鳴」(neostigmine) 可治療「急性腸道假阻塞」

在 1999 年前有三個用「你哦史地各鳴」(neostigmine) 來治療「急性腸道假阻塞」的研究發表，不過都不是用最可靠的隨機、雙盲、對照組控制研究。在 1992 年，伯明罕總醫院的哈慶生 (R Hutchinson) 和葛瑞非思 (C Griffiths) 率先發表使用胍乙啶（guanethidine、抗高血壓藥）和「你哦史地各鳴」(neostigmine) 來治療「急性腸道假阻塞」。在 11 名病人中，有 8 名在藥物使用後十分鐘內消除脹氣或排便，而完全解除腸擴張症狀；另三名則治療失敗。治療有效的 8 人中，只有一個病人治療後產生低血壓外，沒有其他嚴重副作用。

在 1995 年結直腸病期刊 (Dis Colon Rectum) ，英國卡地付皇家醫院的史地分身 (BM Stephenson) 等人，對 12 名平均 60 歲（介於 38-98 歲）、有「急性腸道假阻塞」平均 4 天（介於 2-9 天）的病人，用「你哦史地各鳴」(neostigmine) 靜脈注射治療。結果 11 名有滿意的大腸擴脹減壓療效；但其中 1 名仍因復發和腸缺血而必須動手術切除結腸。由於「你哦史地各鳴」(neostigmine) 是個模仿副交感神經作用的藥物，所以這結果也進一步支持「急性腸道假阻塞」是由於大腸的副交感神經被過度抑制而造成副交感神經作用不足所造成，而不是交感神經活動過度所造成。

在 1997 年結直腸病期刊(Dis Colon Rectum) ，西班牙的土瑞加諾-府淹堤濕 (F Turegano-Fuentes) 等人，對 18 名平均 76 歲（介於 31-87 歲）、有「急性腸道假阻塞」的病人研究。在保守冶療方法後，16 名病人的下腹仍持續大量膨脹，便對這 16 名病人靜脈注射「你哦史地各鳴」。結果 12 人 (75%) 在注射一次後大腸便迅速減壓改善；另外 1 人則在第二次注射後才完全解決；剩下的 3 人在注射一次後則只有部分解決，而其中 1 人則是在第二次注射後才部分解決。沒有病人需要動手術解決。

「你哦史地各鳴」治療「急性腸道假阻塞」的隨機雙盲對照組控制研究

在 1999 年新英格蘭醫學期刊 (N Engl J Med)，波內客 (RJ Ponec) 等人的全世界第一個隨機、雙盲、對照組控制研究，將 21 名保守醫療照顧 24 小時失敗、盲腸直徑至少 10 公分的病人，隨機分成雙盲的治療組 11 人 -- 靜脈注射 2 毫克 (mg)「你哦史地各鳴」(neostigmine)、和安慰劑對照組 -- 靜脈注射外觀相同的生理鹽水。這兩組的各方面基礎條件都相似。結果治療組 11 人中，有 10 人 (91%) 在注射後平均 4 (介於3-30) 分鐘迅速消除脹氣或排便而減腸壓；而對照組則無人。同時治療組的下腹圍和腸直徑都顯著比對照組縮小（見表一）。

表一：「你哦史地各鳴」(neostigmine) 治療組和安慰劑對照組治療前後的下腹圍及盲腸和結腸直徑比較

由於「你哦史地各鳴」(neostigmine) 的半衰期為三小時，所以選擇三小時後對治療組首次治療無反應的那位病人和對照組的 7 名病人（另三人因其他因素沒用「你哦史地各鳴」(neostigmine) 治療），讓醫師和病人都知道的用「你哦史地各鳴」(neostigmine) 治療，結果也全都有效減腸壓。

「你哦史地各鳴」(neostigmine) 的療效是100%

所有用「你哦史地各鳴」(neostigmine) 治療的病人（18 人）的療效是 100%，其中立即療效是 94%（有 1 人是第二次注射才有療效）；復發率為11%（2 人），必須用結腸鏡減壓，其中 1 人最後需手術切除部分結腸。由於研究人數太少，無法檢驗結腸穿孔和死亡率的風險。

「你哦史地各鳴」(neostigmine) 的副作用

「你哦史地各鳴」(neostigmine) 最常見的副作用為下腹痛，有 13 人（72%），其中 9人為輕徵下腹絞痛，4 人為中度至嚴重絞痛，不過全都是一次短暫性，沒第二次。其他副作用包括唾液分泌過多 (8 人、44%) 和嘔吐 (2 人、11%)。「你哦史地各鳴」(neostigmine) 的模仿副交感神經作用可誘發心跳徐緩，所以有 2 人有徵候性心跳徐緩，需注射 1 mg 抗膽鹼激性 (anticholinergic) 阿托品 (atropine，具抗副交感神經作用) 治療。

雖然這個研究的副作用很輕微，但像「你哦史地各鳴」(neostigmine) 這種副交感神經模仿藥物不是無風險的，像有潛在心跳徐緩、或用 beta-膽鹼激性抗拮劑者，可能較易誘發心跳徐緩。此外，「你哦史地各鳴」(neostigmine) 可增加呼吸道分泌和支氣管反應性 -- 可惡化支氣管痙攣。

恰兒的 (CS Child) 在 1984 年麻醉 (Anaesthesia) 期刊顯示，「你哦史地各鳴」(neostigmine)和抗膽鹼激性劑葡萄糖口比咯糖 (glycopyrrolate) 同時使用，可減少「你哦史地各鳴」的中樞作用、而不減少增加結腸的能動性，所以這優點可用於往後進一步研究。

另外，「你哦史地各鳴」(neostigmine) 有 50% 是由腎臟排出，腎損傷者會增加「你哦史地各鳴」(neostigmine) 在腎臟的半衰期，而可能有模仿迷走神經的反應。

「你哦史地各鳴」(neostigmine) 是個專利過期的便宜老藥

「你哦史地各鳴」(neostigmine) 是個專利過期的便宜老藥，2 mg的藥物價格為 3 美元，加其他醫院費用後價格為 15 美元 -- 顯著的比結腸鏡減壓經濟很多。所以，有了這個經濟又有效的重大新突破，現在雞迷 (Jimmy) 可以不必飄飄然提早飛回天堂吃雞了。

(Written on 07/23/1999.)

© Copyright 1999-2002 DEENG-LIH HUANG. All rights reserved. 

Posted on 02/13/2002.

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